Hoe evolueren naar rationeel medicatiegebruik?

Wat is het IVM?

Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in Utrecht onderneemt tal van activiteiten om de kwaliteit, de veiligheid en de betaalbaarheid van het geneesmiddelengebruik te verbeteren. Hun adviseurs zijn vooral apothekers, naast artsen, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen. Als vzw krijgen ze een kleine subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, dat ook sommige van hun projecten financiert. Het IVM telt zo’n 50 medewerkers.

4-voudige aanpak

Het probleem van het toenemend gebruik van opioïde pijnstillers was zo’n project. Ruud: “Een aantal jaar geleden kaartten we het stijgend gebruik van deze pijnstillers aan bij het ministerie en maakten er een plan voor samen met de beroeps- en patiëntenorganisaties, de anesthesiologen enz. We gaan altijd op de volgende manier te werk. Eerst bewerken we de publieke opinie via de media, want zo'n thema gaat leven bij het grote publiek door er aandacht aan te besteden. Ten tweede reiken we de beroepsbeoefenaren handvatten aan door materiaal te ontwikkelen dat hen helpt om zo zorgvuldig mogelijk met die groep geneesmiddelen om te gaan. Het derde onderdeel is de publieksvoorlichting, het bereiken van de doelgroep, nl. de gebruikers van die middelen. We maken dan filmpjes voor de schermen in apotheken en wachtkamers; we bouwen een goede website waar actuele informatie te vinden is en we gaan in gesprek met verslavingsklinieken waar problematische gebruikers terechtkomen. Ten slotte proberen we allerlei lokale initiatieven aan elkaar te verbinden, zodat er zo weinig mogelijk dubbel werk gedaan wordt. Het mooie is te zien dat wij in een paar jaar tijd een daling van het gebruik van die opioïde pijnstillers hebben bewerkstelligd.”

Uitgebreid takenpakket

Naast dergelijke projecten verspreidt het IVM ook objectieve informatie bij het op de markt komen van nieuwe geneesmiddelen, als tegenwicht voor de marketing van de farmaceutische industrie. Ruud: “We hebben een soort haat-liefdeverhouding met hen, want wij doorkruisen op die manier hun verdienmodel vermits zij natuurlijk zoveel mogelijk pillen willen verkopen.” Het IVM heeft zijn eigen academie die elearnings en fysieke nascholingen organiseert voor zorgverstrekkers over allerlei gerelateerde thema’s, het lanceert campagnes zoals het geneesmiddelgebruik in het verkeer en als consultant doet het audits over medicatie-veiligheidsbeleid in zorginstellingen. Het IVM host het landelijke meldpunt voor medicatie-incidenten. Voor de drogisterijbranche die in Nederland wel geneesmiddelen mag verkopen doen ze ook kwaliteitsprojecten, zodat de drogisten beter worden opgeleid en actief risicowaarschuwingen geven bij het verkopen van bepaalde producten.

Benzodiazepines

En hoe zit het met de benzo’s? In Nederland was de stijging van het gebruik ervan al een probleem in de jaren 90. Ze werden gebruikt ter vervanging van de barbituraten en leken in het begin heel veilige middelen die goed werkten. Ruud: “Omdat er geen overeenstemming was vanuit het farmacologische aspect van deze geneesmiddelen, namelijk dat ze risico's gaven op gewenning, verslaving, risico van suf zijn bij autorijden en dergelijke, hebben we dit vanuit een andere hoek benaderd, nl. via valpreventie. Elke gebroken heup die je weet te voorkomen bij ouderen levert je nl.  € 65.000 op aan uitgespaarde operatiekosten enz. En dat hebben we vervolgens verbreed naar het verantwoord omgaan met deze groep geneesmiddelen.”

Specifieke communicatie

Ruud: “Verder hebben we samen met de beroepsgroepen bepaald dat een rationeel gebruik van benzo’s voor slaapklachten maximaal twee weken is en voor angstklachten zes weken, en dat er daarna dient geëvalueerd te worden. Stoppen of een alternatief zoeken is dan de next step, want op langere termijn leveren die middelen meer nadelen op dan voordelen, ze worden minder werkzaam en stoppen wordt steeds moeilijker. Een gerichte communicatie naar het publiek en de zorgverstrekkers dringt zich dan ook op. Onze ‘stopbrief’ die huisartsen naar hun patiënten stuurden om hen op deze nadelen te wijzen, resulteerde alvast in 15% gebruikers die er spontaan mee stopten. En ook de apothekers speelden hun rol door het opstellen van afbouwschema’s en een goede communicatie over de risico’s bij langdurig gebruik. Maar eigenlijk had het beperken van de terugbetaling van deze middelen het grootste effect op de daling van het aantal gebruikers.”

Data helpen

“Het aantal gebruikers in België is irrationeel hoog! Er is een soort van gewoontegedrag bij artsen en gebruikers ingeslopen en het is a.h.w. cultureel ingebed, “zegt Ruud. Manon Buyl, apotheker-expert bij APB, voegt toe dat het probleem in België lange tijd niet zichtbaar was omdat er geen databronnen beschikbaar waren en dat de grootte van het probleem daarom nu pas aan het licht komt. Ruud: “Data helpen inderdaad. Zo gaan wij artsen motiveren om hun voorschrijfgedrag te bekijken met benchmarking. We laten hen bijvoorbeeld zien dat terwijl artsen in hun regio 50 patiënten hebben die te lang benzo’s gebruiken, zij er 200 hebben. Dat kan hen aanzetten om in gesprek te gaan met hun patiënt en diens apotheker.”

Voorspelbaar gedrag

Volgens Ruud kan je heel goed voorspellen wie een problematisch gebruiker gaat worden aan de hand van een aantal maatschappelijke en fysiologische factoren en in de toekomst wellicht ook nog meer met behulp van farmacogenetica. Uit onderzoek is immers gebleken dat vrouwen na de bevalling van hun eerste kind en personen die een geliefd persoon hebben verloren of een traumatische ervaring hebben gehad tot de belangrijkste risicogroepen behoren om problematisch gebruiker te worden.
Ruud: “We blijven op zoek gaan naar indicatoren die een goede voorspeller zijn, zodat de arts of apotheker snel kan een idee hebben of het wel aangewezen is om die patiënt benzo’s voor te schrijven of af te leveren. Dit probleem aanpakken begint met minder voorschrijven. Jullie moet dus echt hard reageren tegen de voorschrijvers, want het zijn echt buitenproportionele aantallen in België.“

Nota bene

Het IVM is lid van het International Medication Safety Network, een internationaal uitwisselingsprogramma waarin allerlei initiatieven rond medicatieveiligheid o.b.v. medicatie-incidenten worden ontwikkeld. België is geen lid van IMSN, maar misschien moeten we dat gezien ons massaal geneesmiddelengebruik toch eens overwegen?